ASMA BRÔNQUICA

Asma Brônquica

É uma doença crônica caracterizada por inflamação da via aérea inferior, hiper-reatividade brônquica e crises de broncoespasmo com obstrução reversível ao fluxo aéreo. O desencadeamento, desenvolvimento e manutenção da asma e suas crises, dependem da ação de fatores externos variados em indivíduos geneticamente predispostos.

A asma é considerada um problema de saúde pública, devido à alta prevalência e altos custos socioeconômicos. Do ponto de vista etiológico é uma doença multifatorial, com grandes variações de suas manifestações clínicas e de evolução natural, requerendo uma abordagem atenta, ampla, interdisciplinar e muitas vezes, multiprofissional.

A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-reatividade das vias aéreas inferiores e com limitação do fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância), falta de ar (dispneia), aperto no peito e tosse. Recorrente de uma interação entre carga genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.

A asma incide em qualquer idade, com predomínio na infância e adolescência. O estudo realizado pela International study of asthma and allergies in childhood (ISAAC), em 56 países mostrou uma variabilidade na prevalência de asma ativa, com média de 11,6% em escolares e 13,7% em adolescentes. O Brasil encontra-se em 8º lugar com uma prevalência média de 20%.

Anualmente ocorrem 350.000 internações por asma no Brasil, constituindo-se na quarta causa de hospitalização pelo SUS (2,3% do total), sendo a terceira causa entre crianças e adultos jovens. A morbidade é alta e a mortalidade por asma é baixa, mas apresenta uma magnitude crescente em diversos países. Nos países em desenvolvimento, tem aumentado nas últimas décadas, correspondendo a até 10% das mortes por causa respiratória, com elevada proporção de óbitos domiciliares.

A asma tem um grande impacto econômico, seja por custos diretos ou indiretos e impacto social, relacionado a perdas de dias de escola e trabalho, assim como ao sofrimento individual e familiar com diminuição da qualidade de vida. Dados norte-americanos apontam para um custo total anual de mais de 6 bilhões de dólares associados a asma naquele país. O custo para o controle da asma é alto, mas certamente o custo do não tratamento da doença é muito maior tanto para o indivíduo quanto para o sistema de saúde.

Vários fatores ambientais, ocupacionais e individuais (genéticos) estão associados ao desenvolvimento de asma brônquica. Os principais fatores externos associados ao desenvolvimento de asma são os alérgenos inaláveis, como os ácaros da poeira doméstica, os fungos (mofo ou bolor), os insetos como as baratas, pelos de animais domésticos e os polens. Os vírus respiratórios, como o vírus sincicial respiratório (VSR), são desencadeantes da crise de asma, principalmente nos primeiros anos de vida. Poluentes ambientais como a fumaça de cigarro, gases e material particulado em suspensão no ar, provenientes da combustão do diesel e gasolina, também parecem atuar como fatores promotores ou facilitadores da sensibilização das vias respiratórias em indivíduos predispostos.

Os sintomas mais frequentes são: a falta de ar (dispneia), tosse, chiado no peito (sibilância), sensação de aperto no peito ou desconforto torácico. Esses sintomas são caracteristicamente episódicos, com frequência e intensidade variáveis, em diferentes épocas do ano. Os sintomas melhoram espontaneamente ou com o uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores ou anti-inflamatórios esteroides). Em lactentes e crianças pequenas a ocorrência de 3 ou mais episódios de chiado no peito (sibilância) no último ano deve ser avaliado e com grande possibilidade diagnóstica de asma, principalmente se houver antecedentes familiares de alergia.

O diagnóstico da asma baseia-se em três pilares: dados clínicos, parâmetros da função pulmonar e identificação da sensibilidade alérgica através de testes alérgicos.

Em adultos e crianças maiores deve ser realizada a prova de função pulmonar (espirometria) antes e após administração de broncodilatador inalado, para o diagnóstico funcional e classificação inicial da gravidade da doença. Em indivíduos sintomáticos com espirometria normal e ausência de reversibilidade demonstrável ao uso de broncodilatador, o diagnóstico pode ser confirmado pela demonstração de hiper-reatividade brônquica através de teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol) ou teste de broncoprovocação por exercício em casos suspeitos de AIE (asma induzida por exercício).

A identificação da sensibilidade alérgica baseia-se na história clínica, nos antecedentes pregressos pessoais e familiares de alergia, na relação dos sintomas com fatores específicos (poeira, mofo, animais domésticos) e na identificação de IgE específica para os principais alérgenos inaláveis (ácaros, fungos, cães/gatos e baratas), através do teste cutâneo de leitura imediata e da dosagem sérica de IgE específica.

O teste cutâneo por puntura (prick-test) é o método mais rápido, sensível e de melhor relação custo-benefício. Deve ser realizado por profissional treinado e com extratos alergênicos de boa qualidade e confiáveis. A dosagem sérica de IgE específica é realizada através de exames de sangue e é confiável, porém de custo mais elevado e demorado.

A presença de IgE específica através dos testes cutâneos ou pelo sangue, demonstra a presença de sensibilização, mas é a correlação desta informação com a história clínica do paciente que permitirá a confirmação do diagnóstico de asma.

Os objetivos principais do tratamento da asma são controlar os sintomas, prevenir a inflamação crônica das vias aéreas, permitir atividades normais (trabalho, escola e lazer), manter a função pulmonar normal ou a melhor possível, além de evitar as idas à emergência e hospitalizações, reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alívio, minimizar efeitos adversos da medicação e prevenir a morte.

O tratamento da asma é um programa de parceria do médico com o paciente e/ou seus familiares. Orientar o paciente e seus familiares a identificar e evitar os fatores agravantes e desencadeantes, especialmente no ambiente domiciliar. Educar e orientar o paciente e seus familiares sobre a doença para que possa entender o processo de inflamação e o estreitamento dos brônquios (broncoconstrição), diferenciando os dois tipos de medicamento, os de alívio imediato que são os broncodilatadores que agem na inflamação e os anti-inflamatórios inalatórios para tratamento de manutenção. Ensinar o paciente a usar adequadamente a medicação.

O tratamento preventivo baseia-se em medidas de controle ambiental, para diminuir a exposição aos alérgenos e irritantes inaláveis, evitando o desencadeamento das crises de asma. O único tratamento que trata a causa da asma é a imunoterapia (vacinas alergênicas).

A imunoterapia consiste na administração repetida e crescente dos alérgenos específicos, por via injetável ou sublingual, com o objetivo de induzir proteção no paciente (imunomodulação) contra os sintomas alérgicos desencadeados por tais alérgenos.

A imunoterapia com alérgenos quando bem indicada e iniciada precocemente na asma leve a moderada, contribui para a melhora a longo prazo, nos pacientes onde a exposição a alérgenos inaláveis desempenha papel importante na indução de crises e na manutenção do processo inflamatório crônico das vias aéreas.

O prognóstico é extremamente variável. Cerca de 60% das crianças que têm chiado no peito (sibilância) recorrente associado à infecção viral respiratória nos primeiros 3 anos de vida e não tem antecedentes pessoais ou familiares de alergia, evolui para remissão. O restante com o tratamento pode evoluir para remissão espontânea no final da infância ou na adolescência, ou para asma crônica na idade adulta, com períodos alternantes de melhora e piora, necessitando controle ambiental e medicamentoso a longo prazo, atingindo sobrevida longa e com qualidade de vida preservada.

RINITE ALÉRGICA

Rinite Alérgica

É a inflamação da mucosa de revestimento nasal, caracterizada pela presença de um ou mais dos seguintes sintomas: obstrução nasal, secreção nasal (rinorreia), espirros, coceira (prurido) nasal e redução da sensibilidade olfativa (hiposmia). A rinite pode ser alérgica ou não alérgica.

Rinite não alérgica: pode ser dividida em: induzida por drogas (rinite medicamentosa por vasoconstritores nasais), rinite eosinofílica não alérgica (RENA), hormonal, gustatória, atrófica, associada a refluxo gastroesofágico e infecciosa. Existem outras mais raras como por alteração hormonal, vazamento de líquor, etc.

Rinite alérgica: é definida como inflamação da mucosa de revestimento nasal, mediada por IgE, após exposição a alérgenos e com os sintomas: obstrução nasal, rinorreia aquosa, espirros e prurido nasal. De acordo com a frequência dos sintomas, anteriormente, era classificada como rinite sazonal ou rinite perene.

A International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) realizou novo levantamento epidemiológico (2003) mostrando a prevalência em torno de 20% entre escolares brasileiros.

O diagnóstico de rinite alérgica inclui a história clínica pessoal e familiar de atopia, exame físico e exames complementares. O diagnóstico é basicamente clínico com associação de vários dos seguintes sintomas: espirros seguidos (ou em salva), coriza aquosa, obstrução nasal e intensa coceira (prurido) nasal. O hábito de coçar o nariz com frequência com a palma da mão, é gesto conhecido como “saudação alérgica”. Em crianças podem ocorrer episódios recorrentes de sangramento nasal (epistaxe) relacionados à friabilidade da mucosa, episódios de espirros ou ao ato de assoar o nariz vigorosamente. A rinite alérgica, em geral, apresenta prurido e lacrimejamento ocular, podendo ocorrer também prurido no conduto auditivo externo, palato e faringe.

A ocorrência dos sintomas de rinite alérgica pode ser sazonal ou perene. Os sintomas sazonais (estacional ou primaveril) estão relacionados principalmente à sensibilização e à exposição a polens. Quando a sensibilização e exposição aos alérgenos for diária ou perene (ex: ácaros da poeira domiciliar), os sintomas ocorrerão ao longo de todo o ano. Eles poderão ser persistentes ou intermitentes, de acordo com a maior ou menor exposição aos alérgenos em questão e a gravidade do caso. Em nosso país, a rinite alérgica por sensibilização a ácaros e/ou fungos tem o seu curso clínico agravado nos períodos de outono/inverno, pelas condições climáticas favoráveis à proliferação dos mesmos.

Os aeroalérgenos, em geral, são proteínas solúveis de baixo peso molecular que podem facilmente se desprender da sua fonte o que facilita sua dispersão aérea e a penetração no epitélio respiratório. Os alérgenos de maior relevância clínica são os oriundos de ácaros da poeira, baratas, fungos e de outras fontes alergênicas (ex: pelos, saliva e urina de animais domésticos, restos de insetos, alimentos). Os ácaros da poeira domiciliar têm mais de 20 componentes alergênicos identificados, contudo a fonte mais importante de aeroalérgenos destes insetos são as partículas fecais, cobertas por proteases resultantes de resíduos de degradação da lisina. Os três ácaros mais comuns e identificados como sensibilizantes em estudos brasileiros são o Dermatophagoides pteronyssinus, o Dermatophagoides farinae e a Blomia tropicalis.

Os recursos para o diagnóstico da rinite alérgica podem ser divididos em:

  1. diagnóstico etiológico ou teste alérgico por puntura (prick-test) e avaliação dos níveis de IgE alérgeno-específico;
  2. avaliação da cavidade nasal;
  3. avaliação por imagem e
  4. exames complementares.

O tratamento não medicamentos (não farmacológico) da rinite alérgica que tem como principal desencadeante os ácaros, é fazer a higiene ambiental. É importante lembrar que certos fatores não alérgicos podem agravar a rinite em alguns pacientes e em outros não, devendo ser destacada a fumaça de cigarro, poluição, variação climática, etc..

No tratamento farmacológico (medicamentoso) são os anti-histamínicos as principais substâncias usadas para o tratamento dos sintomas da rinite alérgica. Os anti-histamínicos são classificados em dois grupos: clássicos ou de primeira geração que podem apresentar também sonolência (sedação), e os não clássicos, de 2ª ou 3ª geração, que promovem menor sedação.

Os descongestionantes nasais são drogas pertencentes ao grupo dos estimulantes adrenérgicos cuja ação principal é vasoconstrição. Como efeitos indesejáveis podem provocar hipertensão, cefaleia, ansiedade, tremores e palpitações. De acordo com a via de aplicação, são divididos em dois grupos: oral (pseudoefedrina e fenilefrina) e tópico intranasal. Os descongestionantes tópicos nasais devem ser usados no máximo por até 5 dias. Sua utilização por período mais prolongado induz vasodilatação capilar (efeito rebote) podendo provocar rinite medicamentosa.

A princípio, o uso de corticosteroides sistêmicos não é indicado para o controle dos sintomas de rinite alérgica. Por outro lado o uso oral por períodos curtos de tempo (5 a 7 dias) pode ser apropriado no controle de sintomas nasais graves. Os corticosteroides intranasais constituem a classe de drogas mais efetivas para o controle dos quatro sintomas típicos de rinite alérgica (coriza, espirros, prurido e obstrução), podendo ser utilizados no tratamento de algumas apresentações de rinites não alérgicas (rinite eosinofílica não alérgica e vasomotora).

Outras medicações utilizadas no controle dos sintomas da rinite alérgica são: o cromiglicato dissódico com ação estabilizadora da membrana do mastócito que consequentemente impede a ação dos mediadores químicos liberados durante a reação alérgica; brometo de ipratropium com ação anticolinérgica nas fibras trigeminais secretomotoras que são estimuladas pelos mediadores químicos liberados pela desgranulação dos mastócitos; os anti-leucotrienos como o montelucaste atua principalmente no alívio dos sintomas da congestão e secreção nasal, quando comparado ao placebo.

Finalmente, a imunoterapia específica com alérgeno foi introduzida na prática médica para o tratamento de rinite alérgica e é recomendada em diretrizes nacionais e internacionais, como única terapêutica específica para as rinites alérgicas em crianças e adultos, com potencial curativo.

Com muita frequência os pacientes que sofrem de rinite alérgica abandonam seus tratamentos após curto período de tempo. Trata-se de doença crônica, cujos sintomas são de leve intensidade na maioria dos pacientes, sendo frequentemente subestimada por todos: médicos, pacientes e familiares. Entretanto, em suas formas moderadas a graves há deterioração significativa da qualidade de vida, podendo haver comprometimento do sono, da atenção, concentração e capacidade de aprendizagem, do desenvolvimento facial e torácico, o que pode ser desastroso ao paciente. O sucesso do tratamento de uma doença crônica depende essencialmente da adesão.

Você sente algum destes sintomas?

Procure um médico especialista

Veja abaixo os testes que podem ser feitos na clínica do médico:

Testes de Puntura - Prick Teste

Teste de Pontura

Para cada tipo de alergia existe um teste específico e dependendo da suspeita da causa da alergia os produtos para os testes devem ser individualizados. Existem testes de leitura imediata (15 a 20 minutos) e testes de leitura tardia (48 a 72 horas).

TESTES ALÉRGICOS

Teste de puntura (prick test): é o mais utilizado na prática clínica diária do especialista e esta técnica sofreu pequenas modificações (Para cada tipo de alergia existe um teste específico e dependendo da suspeita da causa da alergia os produtos para os testes devem ser individualizados. Existem testes de leitura imediata (15 a 20 minutos) e testes de leitura tardia (48 a 72 horas).

Preparo da pele: a pele do paciente deve ser limpa com algodão e álcool etílico, não devendo estar lesada ou com dermatite. O teste deve ser aplicado na face média ventral (volar) dos antebraços.

Execução do teste: colocar uma gota de cada substância a ser testada em cada antebraço (epiderme) do paciente, com uma distância mínimo de 2 a 3 cm entre elas. A pele é então perfurada perpendicularmente através da gota com uma lanceta, fazendo-se pressão suficiente durante alguns segundos para que a ponta da lanceta penetre na pele. Após este procedimento, a pele pode ser enxugada com papel toalha. O ideal é utilizar uma lanceta para cada antígeno a ser testado.

Leitura: fazer a leitura após 15 minutos. As pápulas obtidas são delimitadas com uma caneta de ponta fina. São considerados positivos os testes cujas pápulas apresentem diâmetro igual ou superior a 3mm, após desconto do diâmetro do controle negativo, quando este ocorrer. O diâmetro médio das pápulas é calculado em milímetros, conforme a equação D1+D2 / 2, onde D1 é o maior diâmetro da pápula obtida e D2 é o diâmetro ortogonal, medido a meia distância, de D1. Este critério de leitura está de acordo com as normas do Subcomitê de Testes Cutâneos da Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica.

Substâncias testadas: utilizar antígenos de boa qualidade existentes no mercado, com procedência conhecida e padronizados, quando disponíveis. Usar a histamina na concentração de 10mg/mL como controle positivo e como controle negativo usar o solvente do próprio extrato testado que em geral é uma solução glicerinada a 50% ou soro fisiológico.

Os medicamentos antialérgicos (anti-histamínicos) bloqueiam os receptores da histamina e alteram a reatividade do teste alérgico de leitura imediata. A administração de anti-histamínicos deverá ser suspensa 96 horas antes do teste ou 14 dias antes, no caso do uso prévio de Doxepina. Os corticosteroides, as teofilinas e as cromonas não influenciam nos resultados dos testes alérgicos. O tratamento com vacinas de alérgenos (imunoterapia) não interfere no resultado dos testes alérgicos de leitura imediata.

Avaliação repetida do teste alérgico de leitura imediata (com o mesmo alérgeno) em pacientes que estão em imunoterapia específica (tratamento com vacinas de alérgenos), nos estudos atuais, demonstrou-se que a reatividade cutânea (pápula e eritema) pode diminuir, após 1 a 2 anos de tratamento.

Teste intradérmico: pode ser utilizado para avaliação da reação imediata tipo I ou anafilática (mediada pela IgE), reação tipo III ou imunocomplexo ou de Arthus (mediada pela IgG) ou reação tardia tipo IV (mediada por linfócitos T da classificação de Gell e Coombs).

Para avaliação das doenças alérgicas mediadas pela IgE (tipo I), os antígenos testados pela via intradérmica devem estar em concentrações 25 a 50 vezes menores do que as utilizadas nos testes de puntura. É indicado quando o teste de puntura for negativo. O teste intradérmico tem melhor reprodutibilidade que o teste de puntura, tem alta sensibilidade com extratos de baixa potência, sendo utilizado para avaliação da potência e padronização de extratos alergênicos e dão mais reações adversas que os testes de puntura, ao redor de 2%. Este teste permite fazer uma titulação “in vivo” a um determinado antígeno, por exemplo, para se achar o “end point” antes do início de uma imunoterapia específica. A via intradérmica não é recomendada para testes com alimentos pelo maior risco de reações anafiláticas, os alimentos devem ser testados através dos testes de puntura.

Preparo da pele: deve ser limpa com algodão e álcool etílico. Aplicar o teste na face média ventral (volar) do antebraço ou na face externa do braço.

Execução do teste: injeta-se 0,02 a 0,05 mL do antígeno a ser testado por via intradérmica com seringa do tipo insulina de 1mL, agulha 10 x 4,5 ou 10 x 5, a distância entre cada alérgeno deve ser no mínimo de 3 cm e de 5 cm se o antígeno testado for veneno de Himenópteros. Quando a via de aplicação for correta, forma-se uma pápula na qual os poros da pele ficam em maior evidência, ficando a pele com aspecto de “casca de laranja”.

Leitura: após 15 a 30 minutos, no caso da reação do Tipo I, é considerada como reação positiva as pápulas maiores que 3 mm de diâmetro.

Para avaliação das doenças alérgicas mediadas pela IgG (reação tipo III), a técnica de execução é igual, o que diferencia é a leitura após quatro a oito horas, onde avalia-se e considera-se como reação positiva, a presença de endurecimento local com eritema e edema.

Para avaliação de reação tipo IV ou avaliação da imunidade celular, a técnica e a execução são iguais, com leitura de 48 a 72 horas, onde é considerada reação positiva, a presença de nódulo subcutâneo maior que 5 mm.

Confira abaixo produtos da linha Respiratória

Ácaros

São microscópicos aracnídeos, medindo de 100 a 300µm. Habitam locais onde há acúmulo de poeira como: colchões, travesseiros, carpetes, sofás, estofamento de carros, bichos de pelúcia, estantes, em animais peludos, etc. Têm preferência por temperatura entre 16 a 24ºC e umidade relativa do ar elevada (acima de 60%). Alimentam-se da descamação da pele humana, de pelos de animais e também de mofo. Os ácaros e seus excrementos são os maiores agentes causadores de alergias respiratórias.

Alimentos

Os que mais causam alergia são: leite, ovo, trigo, soja, amendoim, peixes e crustáceos. Os sintomas são apresentados por vômitos, diarreias, dores no estômago, coceira e vermelhidão na pele, lábios, língua, boca inchada, dificuldade para respirar, etc. Para este tipo de alergia não há tratamento, a única solução é evitar os alimentos que causam a reação alérgica.

Epitélios

Os pelos, as penas e as caspas de cães e gatos são muitas vezes causas de alergias respiratórias. O paciente sensível terá, então, sintomas contínuos ou alternados mesmo sem a presença do animal. O gato em particular, além do pelo, libera através da saliva, que pode permanecer flutuando no ambiente durante meses. O controle efetivo desse mal é afastar-se completamente do animal que lhe causa o problema.

Fungos

Os esporos de fungos podem ser encontrados tanto fora como dentro de casa. Geralmente apresentados como bolores e mofo. A condição essencial para o desenvolvimento de fungos é a alta umidade relativa do ar. Os fungos florescem em locais úmidos, escuros e pouco ventilados. Áreas onde existem vazamentos ou acúmulo de água são ideais para o crescimento de fungos.

Insetos

Os insetos que mais causam alergia são: mosquito, abelha, vespa e pulga. As picadas de insetos muitas vezes põem em grave perigo a saúde de indivíduos afetados, podem ser prevenidas de forma adequada e tratadas eficazmente, pois atualmente existem imunoterapias antiveneno de alta especificidade.

Pólens

Os polens são grãos microscópicos destinados à fecundação das plantas. Em determinadas espécies, são levados pelo ar em grandes quantidades, durante uma determinada época do ano chamada de “período de polinização”. Os grãos de polens produzem alergia respiratória por inalação, particularmente rinoconjuntivite e/ou asma brônquica.