ASMA BRÔNQUICA

É uma doença crônica caracterizada por inflamação da via aérea inferior, hiper-reatividade brônquica e crises de broncoespasmo com obstrução reversível ao fluxo aéreo. O desencadeamento, desenvolvimento e manutenção da asma e das crises de asma, dependem da ação de fatores externos variados em indivíduos geneticamente predispostos. A asma é considerada um problema de saúde pública, devido à alta prevalência e altos custos socioeconômicos. Do ponto de vista etiológico é uma doença multifatorial, com grandes variações de suas manifestações clínicas e de evolução natural, requerendo uma abordagem atenta, ampla, interdisciplinar e muitas vezes, multiprofissional.

A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-reatividade das vias aéreas inferiores e com limitação do fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância), falta de ar (dispneia), aperto no peito e tosse. Recorrente de uma interação entre carga genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.

A asma incide em qualquer idade, com predomínio na infância e adolescência. O estudo realizado pela International study of asthma and allergies in childhood (ISAAC), em 56 países mostrou uma variabilidade na prevalência de asma ativa, com média de 11,6% em escolares e 13,7% em adolescentes. O Brasil encontra-se em 8º lugar com uma prevalência média de 20%.

Anualmente ocorrem 350.000 internações por asma no Brasil, constituindo-se na quarta causa de hospitalização pelo SUS (2,3% do total), sendo a terceira causa entre crianças e adultos jovens. A morbidade é alta e a mortalidade por asma é baixa, mas apresenta uma magnitude crescente em diversos países. Nos países em desenvolvimento, tem aumentado nas últimas décadas, correspondendo a até 10% das mortes por causa respiratória, com elevada proporção de óbitos domiciliares.

A asma tem um grande impacto econômico, seja por custos diretos ou indiretos e impacto social, relacionado a perdas de dias de escola e trabalho, assim como ao sofrimento individual e familiar com diminuição da qualidade de vida. Dados norte-americanos apontam para um custo total anual de mais de 6 bilhões de dólares associados a asma naquele país. O custo para o controle da asma é alto, mas certamente o custo do não tratamento da doença é muito maior tanto para o indivíduo quanto para o sistema de saúde.

Vários fatores ambientais, ocupacionais e individuais (genéticos) estão associados ao desenvolvimento de asma brônquica. Os principais fatores externos associados ao desenvolvimento de asma são os alérgenos inaláveis, como os ácaros da poeira doméstica, os fungos (mofo ou bolor), os insetos como as baratas, pelos de animais domésticos e os polens. Os vírus respiratórios, como o vírus sincicial respiratório (VSR), são desencadeantes da crise de asma, principalmente nos primeiros anos de vida. Poluentes ambientais como a fumaça de cigarro, gases e material particulado em suspensão no ar, provenientes da combustão do diesel e gasolina, também parecem atuar como fatores promotores ou facilitadores da sensibilização das vias respiratórias em indivíduos predispostos.

Os sintomas mais frequentes são: a falta de ar (dispneia), tosse, chiado no peito (sibilância), sensação de aperto no peito ou desconforto torácico. Esses sintomas são caracteristicamente episódicos, com frequência e intensidade variáveis, em diferentes épocas do ano. Os sintomas melhoram espontaneamente ou com o uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores ou anti-inflamatórios esteroides). Em lactentes e crianças pequenas a ocorrência de 3 ou mais episódios de chiado no peito (sibilância) no último ano deve ser avaliado e com grande possibilidade diagnóstica de asma, principalmente se houver antecedentes familiares de alergia.

O diagnóstico da asma baseia-se em três pilares: dados clínicos, parâmetros da função pulmonar e identificação da sensibilidade alérgica através de testes alérgicos.

Em adultos e crianças maiores deve ser realizada a prova de função pulmonar (espirometria) antes e após administração de broncodilatador inalado, para o diagnóstico funcional e classificação inicial da gravidade da doença. Em indivíduos sintomáticos com espirometria normal e ausência de reversibilidade demonstrável ao uso de broncodilatador, o diagnóstico pode ser confirmado pela demonstração de hiper-reatividade brônquica através de teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol) ou teste de broncoprovocação por exercício em casos suspeitos de AIE (asma induzida por exercício).

A identificação da sensibilidade alérgica baseia-se na história clínica, nos antecedentes pregressos pessoais e familiares de alergia, na relação dos sintomas com fatores específicos (poeira, mofo, animais domésticos) e na identificação de IgE específica para os principais alérgenos inaláveis (ácaros, fungos, cães/gatos e baratas), através do teste cutâneo de leitura imediata e da dosagem sérica de IgE específica.

O teste cutâneo por puntura (prick-test) é o método mais rápido, sensível e de melhor relação custo-benefício. Deve ser realizado por profissional treinado e com extratos alergênicos de boa qualidade e confiáveis. A dosagem sérica de IgE específica é realizada através de exames de sangue e é confiável, porém de custo mais elevado e demorado.

A presença de IgE específica através dos testes cutâneos ou pelo sangue, demonstra a presença de sensibilização, mas é a correlação desta informação com a história clínica do paciente que permitirá a confirmação do diagnóstico de asma.

Os objetivos principais do tratamento da asma são controlar os sintomas, prevenir a inflamação crônica das vias aéreas, permitir atividades normais (trabalho, escola e lazer), manter a função pulmonar normal ou a melhor possível, além de evitar as idas à emergência e hospitalizações, reduzir a necessidade do uso de broncodilatador para alívio, minimizar efeitos adversos da medicação e prevenir a morte.

O tratamento da asma é um programa de parceria do médico com o paciente e/ou seus familiares. Orientar o paciente e seus familiares a identificar e evitar os fatores agravantes e desencadeantes, especialmente no ambiente domiciliar. Educar e orientar o paciente e seus familiares sobre a doença para que possa entender o processo de inflamação e o estreitamento dos brônquios (broncoconstrição), diferenciando os dois tipos de medicamento, os de alívio imediato que são os broncodilatadores que agem na inflamação e os anti-inflamatórios inalatórios para tratamento de manutenção. Ensinar o paciente a usar adequadamente a medicação.

O tratamento preventivo baseia-se em medidas de controle ambiental, para diminuir a exposição aos alérgenos e irritantes inaláveis, evitando o desencadeamento das crises de asma. O único tratamento que trata a causa da asma é a imunoterapia (vacinas alergênicas).

A imunoterapia consiste na administração repetida e crescente dos alérgenos específicos, por via injetável ou sublingual, com o objetivo de induzir proteção no paciente (imunomodulação) contra os sintomas alérgicos desencadeados por tais alérgenos.

A imunoterapia com alérgenos quando bem indicada e iniciada precocemente na asma leve a moderada, contribui para a melhora a longo prazo, nos pacientes onde a exposição a alérgenos inaláveis desempenha papel importante na indução de crises e na manutenção do processo inflamatório crônico das vias aéreas.

O prognóstico é extremamente variável. Cerca de 60% das crianças que têm chiado no peito (sibilância) recorrente associado à infecção viral respiratória nos primeiros 3 anos de vida e não tem antecedentes pessoais ou familiares de alergia, evolui para remissão. O restante com o tratamento pode evoluir para remissão espontânea no final da infância ou na adolescência, ou para asma crônica na idade adulta, com períodos alternantes de melhora e piora, necessitando controle ambiental e medicamentoso a longo prazo, atingindo sobrevida longa e com qualidade de vida preservada.